在了解痛風(fēng)性腎病之前，我們要知道痛風(fēng)和腎病之間的關(guān)系。
簡(jiǎn)而言之
痛風(fēng)是一種疼痛形式的炎性關(guān)節(jié)炎，發(fā)生在關(guān)節(jié)和組織中沉積的高尿酸血癥單尿酸鈉晶體中。幾乎40％的痛風(fēng)患者患有慢性腎病。隨著腎功能降低，痛風(fēng)發(fā)病率增加。
腎臟排泄尿酸，使慢性腎病患者易患高尿酸血癥。不幸的是，這些患者對(duì)用于治療痛風(fēng)的許多藥物具有禁忌癥。此外，噻嗪類和袢利尿劑，提高血清尿酸水平的藥物，通常是慢性腎病的一線治療藥物。
什么是痛風(fēng)性腎病？
痛風(fēng)性腎病是由嘌呤代謝受損和痛風(fēng)特有的其它代謝和血管變化引起的各種形式的腎損傷。當(dāng)尿酸水平持續(xù)無(wú)癥狀增加超過(guò)8mg/dL，發(fā)生慢性腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)增加3-10倍。
痛風(fēng)性腎病：原因，癥狀，治療，藥物
痛風(fēng)性腎病的原因
痛風(fēng)性腎病的主要致病機(jī)制與體內(nèi)尿酸合成的增加以及管狀分泌和尿酸鹽重吸收之間的不平衡的發(fā)展有關(guān)。
大多數(shù)原發(fā)性痛風(fēng)患者被診斷為腎小管功能障礙：分泌減少，不同階段的再吸收增加。在發(fā)病機(jī)制中的重要作用是通過(guò)管狀酸生成的尿缺乏而發(fā)揮作用，其導(dǎo)致尿液中尿酸鹽的結(jié)晶，導(dǎo)致尿液形成持續(xù)的酸性反應(yīng)（pH <5）。
高尿酸尿癥的腎臟損害作用導(dǎo)致尿酸鹽腎結(jié)石伴繼發(fā)性腎盂腎炎，尿酸鹽對(duì)間質(zhì)腎組織的損害伴慢性腎小管間質(zhì)性腎炎的發(fā)展，以及由尿酸結(jié)晶引起的腎內(nèi)急性腎功能衰竭 。由于腎RAAS和環(huán)加氧酶-2的活化引起的高尿酸血癥增加了血管平滑肌細(xì)胞的腎素，血栓素和增殖因子的產(chǎn)生。結(jié)果，傳入性動(dòng)脈病變伴隨腎性高血壓和隨后的腎小球硬化發(fā)展。特征性痛風(fēng)腹型肥胖，高脂血癥伴胰島素抵抗，高磷血癥促進(jìn)伴有腎血管性高血壓的腎動(dòng)脈明顯動(dòng)脈硬化的發(fā)展。這樣痛風(fēng)性腎病形成了。
痛風(fēng)性腎病的癥狀
痛風(fēng)性腎病的癥狀的診斷最有可能是存在腹部類型的消化性肥胖癥，伴有體積依賴性高血壓，致動(dòng)脈粥樣硬化性高脂血癥，高胰島素血癥，微量白蛋白尿。
尿腎結(jié)石是一種常見的疾病，其特點(diǎn)是雙側(cè)病變，結(jié)石復(fù)發(fā)頻繁，有時(shí)還有珊瑚型腎結(jié)石。當(dāng)腎絞痛發(fā)生時(shí)可以檢測(cè)出血尿，尿酸結(jié)晶尿。長(zhǎng)期腎絞痛性腎結(jié)石有時(shí)會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性腎盂腎炎，嚴(yán)重急性腎功能衰竭；經(jīng)過(guò)漫長(zhǎng)的病程-腎積水轉(zhuǎn)化，初步化膿。
慢性腎小管間質(zhì)性腎炎的特征是持續(xù)性泌尿系統(tǒng)綜合征，常伴有高血壓。與此同時(shí)，蛋白尿不超過(guò)2克/升，在一半以上的患者中伴有微血尿。然而，通常顯示沒有結(jié)石，由于脫水和呼吸系統(tǒng)疾病引起的大血尿伴有短暫的少尿和氮血癥。在三分之一的患者中，檢測(cè)到雙側(cè)髓質(zhì)囊腫（直徑0.5-3厘米）。通常，早期加入尿酸尿癥和夜尿癥，以及高血壓伴腎小球硬化。動(dòng)脈高血壓通常是受控的。難以控制的高血壓的發(fā)展表明腎小球硬化和腎血管硬化的進(jìn)展或腎動(dòng)脈粥樣硬化的形成。
急性尿酸血癥腎病患者表現(xiàn)為突然出現(xiàn)少尿癥，鈍性下腰痛，伴有尿痛和血尿，常伴有痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，高血壓危象，腎絞痛發(fā)作等癥狀。少尿伴隨著紅褐色尿液（尿酸結(jié)晶尿）的釋放。同時(shí)，腎臟的濃縮能力相對(duì)保持，尿液中鈉的排泄量沒有增加。最后，少尿癥很快變成無(wú)尿癥。隨著尿道內(nèi)和膀胱中形成大量尿酸鹽結(jié)石，氮質(zhì)血癥以特別高的速率生長(zhǎng)，這使得這種變體成為突然發(fā)作的痛風(fēng)性腎病的緊急形式。
痛風(fēng)性腎病臨床表現(xiàn)
- 尿酸腎結(jié)石
- 慢性腎小管間質(zhì)性腎炎
- 急性尿路腎病
痛風(fēng)性腎病的診斷
通常，患有痛風(fēng)的患者患有腹部肥胖癥。
痛風(fēng)性腎病的實(shí)驗(yàn)室檢查診斷
痛風(fēng)性腎病的實(shí)驗(yàn)室診斷基于尿酸代謝紊亂的診斷：檢測(cè)高尿酸血癥（>7mg/dL），高尿酸尿（>1100mg/天），滑液中的細(xì)胞內(nèi)尿酸結(jié)晶。
痛風(fēng)性腎病的器械檢查診斷
通過(guò)偏振顯微鏡法檢測(cè)其中的尿酸晶體。
痛風(fēng)性腎病的鑒別診斷
有必要區(qū)分痛風(fēng)和繼發(fā)性高尿酸血癥。已知以下疾病，通常伴有嘌呤代謝受損：
- 慢性鉛中毒（鉛腎?。?/li>
- 慢性酗酒
- 鎮(zhèn)痛腎病
- 常見的牛皮癬
- 結(jié)節(jié)病
- 鈹中毒
- 甲狀腺功能減退癥
- 骨髓增生性疾病
- 多囊性疾病
- 胱氨酸
藥物誘發(fā)的繼發(fā)性高尿酸血癥也需要與原發(fā)性痛風(fēng)區(qū)分開來(lái)。對(duì)于通過(guò)腎臟保留尿酸的藥物，包括：
- 噻嗪類和袢利尿劑
- 水楊酸鹽
- NSAIDs的
- 煙酸
- 乙胺丁醇
- 環(huán)孢素
- 細(xì)胞抑制劑
- 抗生素
特別重要的是慢性腎功能衰竭的診斷，其違反腎臟的尿酸消除。
怎么檢查？
- 腎和輸尿管的超聲檢查
- 腎臟的X射線
- 腎臟檢查
- 腎臟的磁共振成像（MRI）
- 腎活檢
需要進(jìn)行哪些測(cè)試？
- 血清中的尿酸
- 尿液中的尿酸
痛風(fēng)性腎病的治療
急性痛風(fēng)性腎病的治療
痛風(fēng)性腎病（急性）的治療是根據(jù)急性腎功能衰竭引起的急性腎功能衰竭的治療原則進(jìn)行的。在無(wú)尿癥和輸尿管梗阻（嚴(yán)重急性腎功能衰竭）的情況，使用保守治療。使用持續(xù)強(qiáng)化輸液治療（400-600ml/h），包括：
- 生理鹽水
- 4％碳酸氫鈉溶液
- 5％葡萄糖溶液
- 10％甘露醇溶液（3-5ml/kg/h）
- 呋塞米（1.5-2克/天，分次服用）
有必要將尿液保持在100-200ml/h的水平，尿液的pH值大于6.5，這可以確保尿酸鹽的溶解和尿酸的排泄。同時(shí)，別嘌呤醇的劑量為8毫克/公斤。在這種治療沒有效果的情況下，60小時(shí)的病人被轉(zhuǎn)移到急性血液透析。神奇養(yǎng)生網(wǎng) www.genyod.com
慢性痛風(fēng)性腎病的治療
痛風(fēng)性腎?。裕┑闹委熀軓?fù)雜，涉及以下任務(wù)：
- 糾正嘌呤代謝紊亂
- 糾正代謝性酸中毒和尿液pH值
- 血壓正?；?/li>
- 糾正高脂血癥和高磷酸鹽血癥
- 治療并發(fā)癥（首先是慢性腎盂腎炎）
飲食是低紫色，低熱量；它應(yīng)該與豐富的堿性飲料相結(jié)合。長(zhǎng)期遵守這種飲食可使血液中的尿酸水平降低10％（尿酸尿 - 200-400毫克/天），促進(jìn)體重，脂質(zhì)和血磷水平的正?；约按x性酸中毒。痛風(fēng)腎病處于慢性腎衰竭階段時(shí)，應(yīng)采用低蛋白飲食。
別嘌呤醇降低血液中尿酸鹽的產(chǎn)生和尿酸水平，抑制黃嘌呤氧化酶。有助于溶解尿酸鹽。除了控制嘌呤代謝外，黃嘌呤氧化酶導(dǎo)致自由基的形成，從而損害血管內(nèi)皮。別嘌呤醇的降尿素作用與其腎保護(hù)作用有關(guān)，與蛋白尿、腎素、自由基的產(chǎn)生以及腎小球硬化和腎血管病的延緩有關(guān)。
別嘌呤醇的適應(yīng)癥：
- 無(wú)癥狀高尿酸血癥合并高尿酸血癥超過(guò)1100毫克/天
- 痛風(fēng)性慢性腎小管間質(zhì)性腎炎
- 尿酸腎結(jié)石
- 預(yù)防癌癥患者急性尿酸腎病及其治療
別嘌呤醇的每日劑量（200-600毫克/天）取決于高尿酸血癥的嚴(yán)重程度。鑒于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可能惡化，建議在醫(yī)院開始別嘌呤醇治療，并將藥物與非甾體抗炎藥或秋水仙堿（1.5毫克/天）聯(lián)合使用7-10天。在用別嘌呤醇治療尿酸鹽腎結(jié)石的最初幾周，最好將其與增加尿酸鹽在尿液中的溶解度的藥物（magurlite，鉀 ，鈉，檸檬酸鹽，碳酸氫鉀，乙酰唑胺）結(jié)合使用。在慢性腎小管間質(zhì)性腎炎中，別嘌呤醇的劑量隨著CF的降低而減少，并且在嚴(yán)重的慢性腎衰竭中禁用。別嘌呤醇增強(qiáng)了間接抗凝血?jiǎng)┑男Ч?/p>
促進(jìn)尿酸排泄的藥物通過(guò)增加尿液中尿酸的排泄來(lái)糾正高尿酸血癥。用于無(wú)癥狀的高尿酸血癥，痛風(fēng)性慢性腎小管間質(zhì)性腎炎。這些藥物在高尿酸尿癥，尿酸鹽腎結(jié)石，慢性腎功能衰竭中禁用。更多的情況下使用丙磺舒（初始劑量0.5克/天），磺吡酮（0.1克/天），苯溴馬?。?.1克/天）。別嘌呤醇與苯溴馬隆或 苯磺唑酮結(jié)合使用是可能的。氯沙坦也具有促進(jìn)尿酸排泄的作用。
檸檬酸鹽混合物（鉀 - 鈉 - 氫 - 檸檬酸鹽，magurlite，blemarene）糾正代謝性酸中毒，將尿液pH值提高到6.5-7，并以此溶解小尿酸鹽結(jié)石。顯示尿酸鹽腎結(jié)石。在飯前服用鉀 - 鈉 - 氫 - 檸檬酸鹽或magurlite3-4次（劑量6-18g/天）。在治療中，需要持續(xù)控制尿液的pH值，因?yàn)槠浼眲〉膲A化可導(dǎo)致磷酸鹽結(jié)晶。檸檬酸鹽混合物不宜用于慢性腎功能衰竭，活動(dòng)性腎盂腎炎，應(yīng)謹(jǐn)慎用于高血壓（含大量鈉）。
在大結(jié)石中，當(dāng)遠(yuǎn)距碎石術(shù)或腎盂石切除術(shù)時(shí)，檸檬酸混合物是無(wú)效的。
降壓藥
在治療痛風(fēng)性腎病的降壓治療任務(wù)是提供腎保護(hù)和心臟保護(hù)作用。
在痛風(fēng)性腎病的抗高血壓治療的任務(wù)是提供腎臟保護(hù)和心臟保護(hù)作用。在治療中不應(yīng)使用延遲尿酸（噻嗪類和袢利尿劑）的藥物，加重高脂血癥（非選擇性β受體阻滯劑）。選擇的藥物是ACE抑制劑，血管緊張素II受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑。
降脂藥
他汀類藥物（洛伐他汀，氟伐他汀，普伐他汀）用于治療痛風(fēng)患者，其低密度脂蛋白水平>130mg/dl。在他汀類藥物與ACE抑制劑的組合中，降血脂和降血壓的效果增加，以及由于血液中C-反應(yīng)蛋白濃度降低和左心室肥大減緩，導(dǎo)致的急性心肌梗死的死亡風(fēng)險(xiǎn)降低。他汀類藥物與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑聯(lián)用后，腎保護(hù)作用增強(qiáng)，減少蛋白尿，穩(wěn)定CF。
痛風(fēng)性腎病到腎衰竭需要多長(zhǎng)時(shí)間？
痛風(fēng)性腎病常常變成慢性腎功能衰竭。這種轉(zhuǎn)變的持續(xù)時(shí)間平均為12年。
